■現在飼養のペットはいますか？

はい
いいえ

犬種・猫種　

■性別

メス
オス

■不妊去勢の有無

有
無

■狂犬病登録

している
していない

■ワクチン接種

している
していない

■フィラリア予防

している
していない

■定期的な健康診断

している
していない


■現在の年齢、迎えた経緯（例：10歳　犬が好きだから）

■飼養場所（例：リビングルーム・室内フリー）

■主に世話・しつけをしている人

■その子の事で困っていること（例：よく吠える）

■ほかに過去に犬の飼育経験はありますか？

はい
いいえ

はいのお答えの方、具体的にご記入ください
■犬種


■性別

メス
オス


■亡くなった年齢・理由（例：13歳、心臓の病気で死去）

■その子の事で困っていたこと（例：ほかの犬が苦手）

■「犬の預かり」をすることに家族全員の同意が得られていますか？

はい
いいえ

■犬が1匹で留守番をする時間はどのくらいありますか？
（例：週３日、６時間ほど）

■居住形態を教えてください

自己所有１戸建て
賃貸１戸建て
分譲マンション
賃貸マンション
その他



■またそこはペットの飼養は認められていますか？

はい
いいえ

注：賃貸住宅の場合は、ペットの飼養許可書類の提示をお願いしております。


■引越しの予定はありますか？

はい
いいえ

■どういう子なら預かれそうですか？（例：小型犬〜中型犬）

■預かり犬を飼養できる場所を細かく教えて下さい？（例：リビングフリー、リビングサークル、玄関内、外、テラス、庭等）

■しつけにはどの程度、自信がありますか？

自信あり
自信なし
わからない


注意！　必須項目を書かないと送れません。
次のページから戻るとすべてやり直しになります。


控えを送る（送信元へ写しを送信）