預かり登録フォーム



■ご自身のお名前と同居の家族のお名前とその年齢をそれぞれご記入くだい(必須)
例)石川花子(本人)40歳
  石川太郎(夫)45歳
  石川明美(祖母)68歳



郵便番号 (必須)


住所 (必須)


生年月日(必須)


自宅電話番号(必須)


携帯電話番号


PCメールアドレス(必須)


携帯メールアドレス



■今回、なぜ保護犬を預かろうと思われましたか?

■現在飼養のペットはいますか?

はい
いいえ

犬種・猫種 


■性別

メス
オス

■不妊去勢の有無




■狂犬病登録

している
していない

■ワクチン接種

している
していない

■フィラリア予防

している
していない

■定期的な健康診断

している
していない


■現在の年齢、迎えた経緯(例:10歳 犬が好きだから)



■飼養場所(例:リビングルーム・室内フリー)



■主に世話・しつけをしている人



■その子の事で困っていること(例:よく吠える)


■ほかに過去に犬の飼育経験はありますか?

はい
いいえ

はいのお答えの方、具体的にご記入ください
■犬種


■性別

メス
オス


■亡くなった年齢・理由(例:13歳、心臓の病気で死去)



■その子の事で困っていたこと(例:ほかの犬が苦手)



■「犬の預かり」をすることに家族全員の同意が得られていますか?

はい
いいえ

■家族の中にアレルギーの方はいますか??
はい
いいえ

はいのお答えの方、具体的にご記入ください



■犬が1匹で留守番をする時間はどのくらいありますか?
(例:週3日、6時間ほど)


■居住形態を教えてください

自己所有1戸建て
賃貸1戸建て
分譲マンション
賃貸マンション
その他



■またそこはペットの飼養は認められていますか?

はい
いいえ

注:賃貸住宅の場合は、ペットの飼養許可書類の提示をお願いしております。


■引越しの予定はありますか?

はい
いいえ



■どういう子なら預かれそうですか?(例:小型犬〜中型犬)



■預かり犬を飼養できる場所を細かく教えて下さい?(例:リビングフリー、リビングサークル、玄関内、外、テラス、庭等)




■しつけにはどの程度、自信がありますか?

自信あり
自信なし
わからない


注意! 必須項目を書かないと送れません。
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