★希望する犬はどの子ですか？ （例：○月○○日保護の○○○ちゃん メスorオス など）
１．今回、なぜ保護犬を家族に迎えようと思われましたか？ 家族のため 動物愛護支援のため 愛犬を亡くしたから 先住犬の友だちが欲しい 一人暮らしで寂しいから 子供が欲しがるので その他
※お子さんが犬を欲しがっているという方へ 犬の寿命は１５年ほどです。この先お子さんがこの１５年の間に進学や結婚、 転居などで世話が出来なくなる可能性が十分考えられます。 その場合、保護者の方が代わって最後まで看取ることになりますが大丈夫ですか？ はい いいえ ２．犬の飼育経験はありますか？ はい いいえ はいとお答えの方 なるべく具体的にお答え下さい。 （例：柴犬、オス、未去勢。庭の犬小屋で飼養。2年前に15才で老衰で死去） 3．現在同居のペットはいますか 「はい」の方は具体的にご記入ください。 はい いいえ 同居のペットは避妊去勢していますか？ はい いいえ
７．犬が１匹で留守番をする時間はどのくらいありますか？ 週 回程度 約 時間 (主な不在時間帯 時 〜 時) ８．病気や旅行の時、変わって面倒を見る人がいますか？ はい いいえ それは誰ですか？ その人の同意を得られていますか？ ９．居住形態は？ 自己所有一戸建て 賃貸一戸建て 分譲マンション 賃貸マンション その他 ※またそこはペットに飼育は認められていますか？ 賃貸住宅の場合は、ペットの飼養許可書類の提示をお願いしております。 はい いいえ １０．将来引越しの予定はありますか？ はい いいえ ※「はい」とお答えの方へ その際犬は連れて行けますか？ はい いいえ 11. 原則室内飼いでお願いしておりますが、具体的な場所はどこになりますか？ 回答例（リビング、室内フリー、室内ケージ、サンルーム、、、その他の場合は詳しくお願いします）） 12．犬を飼うには最低でも年間１０万〜１５万ほどの費用がかかりますが大丈夫ですか？ はい いいえ 13．これ以上不幸な命が増えないように不妊去勢手術の実施をお願いしております。 実施をお約束頂けますか はい いいえ 14．犬に最後まで愛情と責任を持って接して頂けますか？ はい いいえ 15．譲渡の際契約書を交わさせて頂いております。契約書の内容を遵守して頂けますか？ はい いいえ お名前（必須） 郵便番号（必須） 住所（必須） ご自宅電話番号 携帯電話 メールアドレス（必須）（半角） ご希望の連絡先と連絡可能な時間帯をお書きください。 なお里親さんにはこちらから何点かお願いをしています。 譲渡できるのは同意していただいた方のみとなりますのでご了承下さい。 ＜里親さんの条件＞ ◎ペット可の住居にお住まいの方 ◎家族全員が飼うことに同意し、協力し合ってお世話できる方 ◎狂犬病の登録をきちんとしてくださる方 ◎ワクチン、フィラリア予防等の健康管理をしてくださる方 ◎終生愛育くださる方 ◎避妊去勢手術を行ってくださる方 ◎お一人暮らしの方は何かあった場合同様に愛情を持って世話の出来る保証人様 （血縁以上の、原則ご本人様より若い方）も見学、契約時にご同席と契約書に 署名捺印をしていただく事が条件の一つになります。 ◎子犬については生後６〜８ヶ月くらいまでは屋内飼いをお願いしています。 また共働き等で長時間のお留守番が必要なご家庭には成犬をおすすめしています。 ◎６０歳以上の方には基本仔犬はお譲り出来ません、成犬をおすすめしています。 ◎ワクチン代、検査費、避妊去勢手術代費用等の実費をご負担頂いています（基本８千円〜３万円） またレスキューで狂犬病登録・狂犬病注射代をした場合は約６５００円の追加負担があります ◎交通費のご負担をお願いします 石川ドッグレスキュー アンケート： ドッグレスキューをどこでお知りになりましたか？ 新聞 HP検索 知人の紹介 雑誌 テレビ ポスター掲示場所： その他 注意！ 必須項目を書かないと送れません。 次のページから戻るとすべてやり直しになります。 控えを送る（送信元へ写しを送信） 登録（メール送信）した後、２日以内に返信がない場合、 登録（メール送信）に失敗した可能性があります。 その場合お手数ですが、メールのコピーを再度コチラまで → sato_oya112211@yahoo.co.jp まで送信お願いいたします。 何か質問などございましたら、ご記入ください。 ＊＊ ドックレスキューメモ ＊＊記入しないで下さい。 譲渡日＿＿＿＿＿犬種＿＿＿＿＿年齢＿＿＿＿性別＿＿＿＿毛色＿＿＿＿ 保護日＿＿＿＿＿名前＿＿＿＿＿仮名＿＿＿＿＿＿